Langkah 3: Melakukan pemahaman dan pemaknaan mengenai data dengan perspektif konsep-konsep universal

Pada langkah 3 ini, fakta-fakta yang ada di lapangan perlu dipahami lebih lanjut dan dimaknai dengan berbagai konsep universal. Pada langkah ini dilakukan pemaknaan berbasis data dan berbagai bukti. Data yang dipahami dan dimaknai akan menjadi dasar untuk melakukan perubahan kebijakan dan manajemen program. Di bagian ini ada tiga hal yang dimaknai sebagai berikut:

Indikator sistem kesehatan: kematian
Perkembangan tempat persalinan dan sistem rujukan
Koordinasi antar berbagai pelaku kegiatan KIA di Kabupaten
Penggunaan Jampersal untuk pelayanan yang bermasalah

Indikator menggunakan jumlah kematian absolut
Penggunaan Rates dalam pengukuran kinerja sistem di kabupaten sulit dipahami oleh pemimpin daerah dan masyarakat. Dalam hal ini penggunaan jumlah kematian absolut lebih mudah dipahami untuk mengukur efektifitas sistem kesehatan. Dengan penggunaan kematian absolut ini, aspek klinik dari pelayanan KIA dapat lebih mudah ditangani. Prinsip Hit the Target menjadi kunci dalam pemakaian jumlah kematian absolut. Diharapkan usaha penurunan angka kematian ibu dan anak ini menggunakan jumlah absolut, namun nantinya akan ada perhitungan Rates.
Perkembangan tempat persalinan dan sistem rujukan
Pemaknaan perkembangan tempat persalinan ini dilakukan dengan menggunakan konsep sistem kesehatan dan continuum of care. Dilakukan pemaknaan di dua daerah: X dan Y.

Propinsi X

Di daerah X sedang terjadi permulaan proses pemindahan tempat persalinan ke fasilitas kesehatan. Rujukan semakin meningkat. Jumlah persalinan di masyarakat cenderung menurun. Saat ini di daerah X sedang dikembangkan berbagai program yang menjaga ibu ibu yang hamil dengan baik agar terawat dan ada kesiagaan masyarakat. Di sisi hilir RS sudah disiapkan dengan program Sister Hospital di 6 RS Kabupaten. Dengan demikian RSD sebagai satu-satunya RS sudah menjadi RS PONEK 24 jam.

Dengan program-program tersebut, diusahakan pengembangan aktifitas di hulu dan di hilir. Program Sister Hospital mampu menyediakan tenaga medik dan perawat yang siap 24 jam.

Kabupaten Y.

Saat ini sudah terjadi pemindahan tempat persalinan ke fasilitas. Berdasarkan diskusi persalinan di rumah semakin jarang. Kematian ibu terjadi paling banyak di rumahsakit. Ada berbagai hal menarik dalam sistem kesehatan dan continuum of care.

- Ada masalah dengan rujukan dan pelayanan di rumahsakit. Sistem kesehatan di Kabupaten X belum mempunyai RS yang ditetapkan dan dikembangkan sebagai RS PONEK 24 jam. RSD Soeselo di Kabupaten X belum mempunyai sistem jaga dengan shift 24 jam untuk PONEK 24 jam. Demikian pula di RSDaerah Kota dan Kabupaten tetangga yang menjadi tempat rujukan.

- Akibatnya sistem kesehatan di daerah belum mempunyai mekanisme perujukan yang fokus. Kematian ibu terjadi di seluruh RS pemerintah dan swasta yang ada di Kabupaten X dan sekitarnya. Kematian terbanyak di RS pemerintah namun juga ada di RS Swasta. Ada kemungkinan proses rujukan dari Bidan dan Dokter di Puskesmas dan RB tidak mempunyai pola yang jelas seperti tergambar di bawah ini.

- Sudah terjadi rujukan cross-border. Ada ibu-ibu yang bertempat tinggal di Kabupaten X, namun meninggal di RSD Kota X dan di RSD Kabupaten Q.

- Tiap perujuk ibu hamil di X terkesan dapat mempunyai pilihan sendiri sendiri. Tidak seperti di daerah Y dimana mau tidak mau harus dirujuk ke RS Daerah . Oleh karena itu ada kemungkinan di Kabupaten X terjadi keterlambatan karena kecepatan rujukan berkurang akibat terlalu banyak pilihan.

- Sistem pembiayaan tidak mengarahkan ke satu RS. Dalam konteks jaminan persalinan, tidak ada petunjuk untuk mengarahkan ke rumahsakit tertentu. Dan kemungkinan ada kesalahan pemahaman mengenai klaim. Cenderung dirujuk ke rumahsakit dalam keadaan in-partu.
Koordinasi antara pelaku
Dalam memaknai data di topik ini, perlu menggunakan konsep Berwick seperti yang telah dipaparkan di depan. Koordinasi ini bersumber dari tata kelola yang baik dengan mengacu pada konsep Berwick.

Di Kabupaten X, tatakelola untuk KIA belum dilakukan secara maksimal.
1. Dinas Kesehatan belum maksimal sebagai penentu utama lingkungan kesehatan dengan fungsi regulasinya, seperti penetapan RS PONEK dengan segala konsekuensi dan sistem rujukan.
2. Sistem pendanaan melalui Jampersal dan Jamkesmas masih belum maksimal. Dalam Petunjuk Teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan, belum terlihat penekanan mengenai pembiayaan ibu-ibu yang mempunyai masalah dalam persalinan.
3. Dinas Kesehatan belum melakukan kebijakan ketenagaan untuk KIA, termasuk menganalisis apakah jumlah Dr.SpOG sudah cukup atau tidak, bagaimana hubungan kerja antara Dr.SpOG dengan dokter umum di RS dan di Puskesmas, pemantauan kinerja bidan, dansebagainya.
4. RS Daerah belum mampu menyelenggarakan pelayanan PONEK 24 jam sementara Puskesmas PONED masih terbatas. RS-RS swasta juga belum mampu melakukan pelayanan PONEK 24 jam.
5. SpOG, SpA, SpAnastesi, SpPenyakit Dalam,dokter umum, perawat, dan bidan belum menunjukkan kemampuan bekerja sebagai tim KIA di Kabupaten. Belum ada tradisi kebersamaan, dan belum ada pemimpin klinik dalam KIA.
6. Standar operating procedur untuk menangani ibu-ibu yang bermasalah dalam persalinan masih belum ada. Akibatnya ibu-ibu yang bermasalah ini belum mendapat pelayanan yang baik dan aman. Hal ini dapat dilihat pada jumlah kematian ibu yang tinggi.

Disamping itu koordinasi antar profesi misal antara Dr spesialis dengan bidan dan dokter umum di puskesmas dan BP; Dokter spesialis dengan dokter umum dan bidan , dan antar dokter spesialis di rumahsakit; dan Kepala Dinas Kesehatan dengan dokter spesialis, belum dilakukan dengan baik.

Secara keseluruhan Tata Kelola sistem pelayanan KIA di Kabupaten belum ditetapkan dengan baik. Akibatnya para pelaku dalam sistem kesehatan diKabupaten X belum dapat mendukung usaha penurunan angka kematian. Penyempurnaan Tata Kelola ini perlu diperhatikan.

Konsep Berwick dalam hal lingkungan regulasi dan manajemen belum diterapkan maksimal.

- Rumahsakit belum aktif dalam pelayanan KIA. Sistem rujukan dari Puskesmas ke RS belum dikelola dengan benar. Belum ada standar operating procedure untuk rujukan . Belum ada standar klinik untuk rujukan yang jelas.

- Koordinasi rujukan ke RS. Data mengenai keadaan ibu-ibu dari hasil ANC (K1 sampai dengan K4) belum dipergunakan untuk melakukan pelayanan lanjutan di rumahsakit. Data ibu ANC di RS pun belum dikoordinasikan dengan data di Dinas Kesehatan.

Koordinasi antar profesi

- Belum ada sistem rujukan yang detil. Akibatnya kerjasama antara dokter spesialis di RS dengan perujuk (dokter umum dan bidan) belum maksimal.

- Kerjasama antara dokter spesialis obsgin dengan penyakit dalam belum maksimal. Pasien-pasien decomp belum ditangani dengan baik. Sebagai gambaran: belum ada S.O.P untuk rujukan pasien decomp yang disusun bersama antara SpOG dengan SpPD dan RSD, yang kemudian disahkan oleh Dinas Kesehatan sebagai dasar untuk melakukan rujukan dan pembiayaannya.

- Kerjasama antara dokter spesialis dengan dokter umum di rumahsakit masih belum maksimal. Dokter spesialis masih langsung berhubungan dengan bidan. Hal ini menarik karena dokter umum tidak tertarik bekerja di obsgin

Penggunaan Jampersal perlu difokuskan untuk ibu-ibu yang bermasalah.
Petunjuk teknis Jampersal saat ini belum dipergunakan untuk peningkatan mutu.

Bagi ibu ibu yang bermasalah dalam persalinan, petunjuk teknis Jampersal masih belum jelas pengaturannya. Petunjuk teknis mengatur persalinan di tempat pelayanan pertama (primer) dan di fasilitas kesehatan lanjutan. Petunjuk teknis tidak banyak membahas pembiayaan rujukan terencana dan rujukan emergency.

Sebagai gambaran untuk ibu-ibu yang kemungkinan mempunyai decomp:
- Ada kemungkinan ibu-ibu dirawat di Puskesmas PONED untuk perbaikan keadaan umum. Fase ini membutuhkan dana .
- Anggaran untuk rujukan dari Puskesmas ke RS
- Anggaran untuk perawatan di rumahsakit. Sudah dapat dari INA CBG namun belum jelas. Di Kabupaten Xl belum ada kebijakan ini.

Dalam hal ini diperlukan petunjuk teknis Jampersal yang lebih jelas dan terinci untuk mendukung proses pelayanan kesehatan bagi ibu-ibu yann mempunyai masalah dalam kehamilan dan persalinan

Comments

#5 .Laksono Trisnantoro 2012-01-27 12:59

Untuk bu Tiara dan pak Pandji. Sebenarya penggunaan jumlah absolut kematian lebih ditujukan sebagai salahsatu indikator keberhasilan strategi kebijakan dan manajemen pelayanan KIA di level kabupaten. Kematian ibu (apalagi di Jawa) biasanya tercatat baik. Sebagai salahsatu indikator penggunaan jumlah absolut ini dapat dipergunakan di level kabupaten secara lebih nyata dibanding rates yang sulit dipahami dan mempunyai error yang cukup besar. Sebagai gambaran sampai saat ini AKI di Indonesia masih menjadi perdebatan, karena berbagai metode estimasi memberikan hasil berbeda. Namun penggunaan kematian absolut di level kabupaten lebih dapat diandalkan untuk keperluan manajemen program. Saya menganjurkan untuk menggunakan kematian absolut dalam konteks manajemem program KIA di kabupaten. Namun kemudian dapat memakai rates juga di level propinsi atau nasional.

Salam

Quote

#4 Panji Hadisoemarto 2012-01-27 12:10

Terima kasih atas tanggapannya, Prof Laksono dan Ibu Tiara. Menarik sekali. Saya sendiri belum pernah membaca sampai sejauh apa angka absolut bisa bermanfaat sebagai indikator kematian ibu. 1 kematian ibu di Tegal, saya rasa, berbeda maknanya dengan 1 kematian ibu di Kupang. Mengenai analisis penyebab kematian, bukankah ada prosedur audit maternal-perinatal? Yang selama ini saya pelajari adalah mengukur MMR secara tidak langsung untuk periode waktu tertentu untuk mengakali kecilnya jumlah kelahiran. Saya akan berterima kasih sekali jika bisa diberikan beberapa sumber/contoh penggunaan angka absolut dan prinsip Hit the Target ini sebagai penambah pengetahuan. Terima kasih.

Quote

#3 Tiara Marthias 2012-01-27 08:09

Memang WHO tidak merekomendasika n penggunaan Ratio untuk negara/daerah yang angka kelahiran hidupnya kurang dari 10.000 bayi/tahun. Dan karena kita bicara di tingkat kabupaten, maka memang lebih tepat menggunakan angka absolut. (mungkin kalau di Tegal memang tidak apa untuk alasan ini, karena ada sekitar 27.000 bayi lahir per tahunnya di Tegal).
Namun tiap Kabupaten di NTT, misalnya, angka kelahiran tidak ada yang melebihi 10.000, sehingga lebih tepat untuk menggunakan angka absolut.
Alasan WHO untuk ini adalah standard error perhitungan AKI akan lebih dari 23% bila jumlah kelahirannya kurang dari 10.000/tahun. Terima kasih.

Quote

#2 .Laksono Trisnantoro 2012-01-26 09:29

Terimakasih Pak Panji. Penggunaan absolut diperlukan untuk kebutuhan kebijakan dan manajemen di dalam konteks perspektif kabupaten. Dengan data kematian absolut, penyebab kematian dapat dianalisis dengan detil dan strategi dapat dilakukan secara lebih terarah. Istilahnya hit the target. Dukungan dari berbagai stakeholders juga akan lebih nyata. Rates tetap dipergunakan. Jadi keduanya dipergunakan. Harapannya kalau absolutnya turun maka rates juga akan turun.

Salam

Quote

#1 Panji Hadisoemarto 2012-01-26 09:00

Rasanya penggunaan angka absolut kurang tepat, 'rate' yang biasa kita pakai mempunyai beberapa kelebihan:
1) 'Rate' ini merupakan aproksimasi terhadap 'risk'. Kita ingin setiap ibu yang melahirkan punya risiko kematian yang rendah.
2) Untuk meningkatkan kinerja kita memerlukan standar, angka absolut tidak bisa dipergunakan sebagai standar karena, sudah jelas, tidak ada denominator/pembandingnya.
3) Saya khawatir nantinya kepala daerah malah mempunyai kebanggan semu karena angka absolut kematian ibu di daerahnya rendah, padahal kualitas sistemnya buruk karena risiko kematian ibu sebenarnya tetap tinggi. Kebetulan saja memang tidak banyak yang melahirkan di daerah tersebut.

Quote

Refresh comments list
RSS feed for comments to this post.